* Urólogo, Centro Médico de Caracas.
** Anatomopatólogo, Centro Médico de Caracas
*** Médico Radiólogo.
**** Estudiante de Medicina, Escuela Razetti, UCV.
DIRECCIÓN: Dr. Julio Potenziani B. Centro Médico de Caracas, Medicentro, Edf. Anexo C, Piso 4, Cons. 4-C, San Bernardino, Caracas 1010. Email: julcpotb206cantv.net
Centro Médico de Caracas. Caracas
El presente caso clínico tiene como objetivo difundir y destacar aspectos importantes del síndrome de vejiga dolorosa, antes denominado síndrome de cistitis intersticial, debido a que su frecuencia está incrementándose debido a que la sistemática de su diagnóstico está siendo comprendida mejor. Es un síndrome devastador que invalida al paciente y afecta sustancialmente su calidad de vida, afectando por esto de manera usual el núcleo familiar a la cual pertenece la paciente.
Se exponen los hallazgos obtenidos del interrogatorio, de estudios endoscópicos, imaginológicos y anatomopatológicos, estos últimos luego de biopsias vesicales bajo anestesia general, así como brevemente su diagnóstico y terapéutica.
Palabras clave: Cistitis intersticial, dolor crónico pelviano, cistitis crónica, síndrome de vejiga dolorosa.
This clinic case has an objective which is to diffuse important issues about interstitial cystitis, due to increment in his frequency because the diagnostic algorithm is being better understood. Is a devastating syndrome with severe repercussion in the quality of life to the patient, and to the patient´s family. We report the interrogatory results, the endoscopic, imagineologic and pathologic studies after bladder biopsy under general anesthesia, and also current diagnostic and therapeutic issues.
Key words: Interstitial cystitis, chronic pelvis pain, chronic cystitis, bladder pain syndrome
Paciente femenina de 64 años, diabética conocida desde hace 6 años, obesa, con hipertensión arterial esencial estadio II controlada desde el año 2001, quien consulta por presentar: disuria, pujo y tenesmo vesical, con frecuencia urinaria diurna-nocturna (más de 10 veces ambas) acompañada de urgencia urinaria que en muchas ocasiones desemboca en incontinencia urinaria de urgencia, además del componente doloroso pelviano más intenso del lado izquierdo con cierto alivio al orinar, con hematuria ocasional, de difícil tratamiento y con deterioro importante de la calidad de vida no sólo de la paciente afectada sino de todo su núcleo familiar.
Los antecedentes de urocultivos son negativos a pesar del sedimento urinario inflamatorio con leucocituria, hematuria, piocituria y presencia de mucina abundante. Vista por numerosos especialistas llegándose a la conclusión que la paciente presentaba síndrome adherencial como consecuencia de múltiples cirugías pélvicas (4 cesáreas e histerectomía total) por laparoscopia. Desde el año 2003 se evidencian lesiones estructurales de vejiga en la resonancia magnética (RMN) y la tomografía axial computada (TAC).
La paciente recibió tratamiento en varias oportunidades a base de polisulfato sódico de pentosan (Elmirón®), heparina intravesical, musculotrópicos (oxibutinina, tolterodine), analgésicos, gabapentin (Neurontin®), antidepresivos tricíclicos (Tofranil®) y dieta dirigida.
El año 1993 fue estudiada urológicamente presentando en su estudio urodinámico capacidad vesical de aproximadamente 400 mL, urgencia urinaria a los 425 mL, uroflujometría morfológica y numéricamente normal. Frecuencia urinaria de menos de 8 veces por día, síntomas urinarios que mejoraban con analgésicos urinarios, musculotrópicos y antibióticos. Presentaba orina residual posmiccional de aprox 110 mL.
Se interpretó como una vejiga hipocontráctil por su diabetes que ocasionaba volúmenes de orina residual altos con la consiguiente bacteriuria y por ende con la aparición de síntomas urinarios. Se recomendó utilizar cranberry o vitamina C, antibióticoterapia prolongada, recomendaciones dietéticas y ansiolíticos. Mejora clínicamente su calidad de vida, se alterna levofloxacina y lomefloxacina unido a secotex (alfa-1 bloqueante adrenérgico, debido a trastornos de vaciamiento con residuo alto, y en ocasiones por frecuencia + urgencia (2 mg día de tolterodine por su efecto musculotrópico). Para el dolor ocasionalmente se le daban alternadamente aines, ketoprofeno y gabapentin. Ante el deterioro clínico de la paciente durante el año 2005, se somete a exámenes imaginológicos, cistoscopia ambulatoria y cistoscopia + biopsia vesical dirigida bajo anestesia) y estudio urodinámico.
Al realizar el estudio urodinámico observamos eventos propioceptivos en la fase de llenado vesical, adelantados sustancialmente, e inclusive sensibilidad nociceptiva también adelantada (ambas antes de llegar a 100 mL de capacidad vesical. Se observa contracción vesical intensa con menos de 120 mL de volumen vesical. Conclusión inestabilidad sensorial y motora.
Al realizar la cistocopia en el consultorio se observó al provocar distensión máxima la aparición de zonas hiperémicas circunscritas bien manifiestas (úlceras de Hunner) (Figura 1, 3, 4) al lado de zonas normales como se observa en la Figura 2. Las observaciones fueron confirmadas en quirófano.
Las glomerulaciones (foto de archivo - www.urologiaaldia.com), fueron idénticas a las observadas en pabellón después de haber aparecido las úlceras de Hunner. Se procedió a realizar varias biopsias vesicales de las glomerulaciones y de las úlceras de Hunner, en momentos de máxima distensión vesical, lograda bajo anestesia general.
Se realizó estudio abdómino pélvico con protocolo para uro-tomografía en tomógrafo multicorte Philips Mx 8000, obteniendo imágenes axiales antes, durante y después de la administración automática de 100 cm3 de medio de contraste iodado, no iónico en vena antecubital. Las imágenes adquiridas se procesaron en la estación de trabajo Mx View (software 4.1) para la realización de reconstrucciones multiplanares, tridimensionales y vistas endoscópicas de la vejiga.
El síndrome crónico(1), incapacitante, que comprende dolor o presión crónica suprapúbica acompañada de frecuencia urinaria diurna-nocturna severa con urgencia urinaria con o sin incontinencia urinaria, en ausencia de causa identificable(2-5).
El diagnóstico se hace clínicamente o por cistoscopia con hidrodistensión a máxima repleción unido a biopsias vesicales que excluyan otras patologías(3-11). Desde el punto de vista clínico debemos investigar la probabilidad del síndrome de vejiga dolorosa o cistitis intersticial a través del score de probabilidad de síndrome de vejiga dolorosa y/o de dolor crónico pelviano(12).
Recientemente el National Institutes of Health-National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases(2) publica un resumen diagnóstico en el que se incluyen los siguientes puntos.
Entre los factores que descartan la posibilidad de diagnóstico se encuentran: el ser menor de 18 años, frecuencia urinaria diurna de menos de 8 ocasiones y nocturna de menos de 2 ocasiones. Capacidad vesical máxima mayor de 350 mL, estando el paciente despierto. No tener urgencia miccional, con la vejiga con 100 mL de gas o 150 mL de agua. Presencia de contracciones no inhibidas (hiper-actividad) en la cistometría. Síntomas urinarios o generales persistentes que tengan menos de 9 meses. Síntomas que mejoren con antibióticos, con antisépticos urinarios con analgésicos urinarios (fenazopiridina) y/o con anticolinérgico o musculotrópicos. Tener infección urinaria o inflamación-infección prostática en los últimos tres meses. Herpes genital activo. Divertículo uretral. Cáncer de cuerpo y cuello uterino, vaginal, uretral, vesical en los últimos 5 años. Antecedentes de haber recibido quimioterapia intravesical, o terapia con ciclofosfamida, o haber tenido tuberculosis genitourinaria, o cistitis actínica y haber tenido tumores vesicales (benignos o malignos).
Múltiples mecanismos fisiopatológicos han sido propuestos, actualmente se ha redimensionado ciertos aspectos, como son la disfunción epitelial(21), donde comparten este criterio la prostatitis crónicasíndrome de dolor crónico pelviano masculino, la cistitis intersticial, y el síndrome uretral que comparten una fisiopatología común que es el uroepitelio disfuncional con re-entrada del ión potasio. Parson(18,21) propone la hipótesis que el K+ causa daño tisular no sólo en el epitelio vesical, sino también en el epitelio uretral y prostático, la super regulación neurosensorial vesical(22), la activación de mastocitos(23), aparte de teorías que se basan en aspectos autoinmunes e infecciosos en la etiología de la cistitis intersticial(20).
Según Steers(24) la explicación del por qué, ciertos pacientes están predispuestos a sufrir cistitis intersticial o prostatodinia o fibromialgia y/o síndrome de intestino irritable, se cree será revelado a través del estudio genético.
El diagnóstico diferencial es importante, debido a que otras patologías pudieran dar síntomas similares a la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, entre ellas se encuentran: la disfunción neurourológica (vejiga neurogénica) por diversas causas, el cáncer de vejiga (in situ y de células transicionales), la presencia de cálculos ureterales en el tercio distal, así como la endometriosis, las infecciones urinarias bajas y altas. Se incluyen además la cistitis recurrentes en la mujer, el síndrome uretral femenino, el síndrome de prostatitis crónica abacteriana, bacteriana o inflamatoria, las vaginopatías inflamatorias y los trastornos hormonales como diabetes insípida y diabetes mellitus.
La endometriosis con un síndrome de dolor pelviano crónico, unido a dismenorrea que progresa en intensidad con el tiempo, dolor coital, historia de infertilidad, dolor a la palpación de los ligamentos uterosacros, o la palpación de masas anexiales, recordando básicamente que la endometriosis es un condición cíclica.
En el caso de síndrome de colon irritable (asociado a la cistitis intersticial) estas pacientes deben ser evaluadas para descartar una cistitis intersticial. En el divertículo uretral (realizar una RMN para definir el diagnóstico), porque puede confundirse con una cistitis intersticial.
Recordar que la vulvodinia, la tiroiditis de Hashimoto, y el síndrome de Sjögren son más prevalentes en pacientes con cistitis intersticial.
Los defectos del piso pélvico muscular: cistocele, rectocele, enterocele, e histerocele son condiciones asociadas a la cistitis intersticial, así como la fibromialgia, migrañas, desórdenes autoinmunes, como el lupus eritematoso discoide y la hipersensibilidad a los fármacos. En la disfunción del piso pélvico muscular se puede observar discinergia detruso-esfinteriana no neurogénica, con urgencia urinaria diurna, frecuencia urinaria diurna, tenesmo vesical, y patrón intermitente de micción, con la sensación de no poder orinar todo lo que tiene contenido en su vejiga, además de presentar constipación y dispareunia. Estos pacientes podrían ser confundidos con cistitis intersticial.
Moldwin(15) refiere que aproximadamente un 50 % a 70 % de los pacientes con cistitis intersticial tendrán disfunción del piso pélvico muscular. En hombres con síndrome de prostatitis crónica de la variedad no inflamatoria (antes llamada prostatodinia) pueden tener asociado discinergia del esfínter internolisoesfínter(25,26) y ocasionar en el paciente dolor pelviano crónico que pudiera confundirnos con cuadros de cistitis intersticial.
La vulvodinia es frecuente encontrada en asociación con cistitis intersticial. El término es derivado de vulva y del griego “odynia” que significa dolor. Hay cuatro tipos de vulvodinia: vestibulitis vulvar, vulvodinia disestésica, vulvovaginitis cíclica (relacionada con levaduras) y dermatosis vulvar. No siempre tendremos cambios en la piel, por lo cual muchas veces caen en la denominación de pacientes psicosomáticos. El 70 % de las pacientes son blancas, se observa en mujeres de todas las edades (preferentemente en edad reproductiva). La vestibulitis vulvar y la vulvodinia disestésica son las más frecuentemente asociadas a cistitis intersticial. Un 10 % de las mujeres con cistitis intersticial tendrán vulvodinia, la cual podría ser producida por causas aún no demostradas (viral, fungica, bacteriana, factor alérgico por irritantes locales o del medio ambiente, oxaluria, disfunción del piso pélvico muscular).
El tratamiento del síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial(1-12,14,16,20,24,27-37,38) en los últimos 25 años ha sido básicamente enfocado hacia la terapia farmacológica que logre relajar, anestesiar y/o disminuir la permeabilidad urotelial a través de fármacos como son los anticolinérgicos, musculotrópicos, antidepresivos tricíclicos, analgésicos, aines, y agentes intravesicales como el deso o la clorpactina y el bcg que han demostrado resultados alentadores. Se han utilizado fármacos analgésicos de todas las categorías con resultados variables a corto, mediano o largo plazo, siendo este uno de los principales aspectos que deterioran sustancialmente la calidad de vida de los pacientes afectados. Se ha probado también con malos resultados las alternativas quirúrgicas (rizotomía sacra, cistoplastia de aumento, cistectomía total o parcial con reemplazo por intestino). Recientemente se han creado aparatos que tiene como objetivo la estimulación electromagnética de los nervios de las raíces sacras (Neotonus®, Interstim®) con los cuales se pudieran lograr resultados prometedores.