El trauma en general, se ha incrementado de una manera importante en los últimos años alrededor de todo el mundo. Cada día aproximadamente 16.000 personas mueren secundario a algún tipo de lesión traumática y por cada una de estas persona que fallecen existen muchas otras con secuelas producidas por estas mismas lesiones. Las lesiones craneoencefálicas específicamente, representan la mayor causa de muerte y discapacidad dentro la estadística mundial (1) (2) (3). El 90% de la mortalidad y la morbilidad por trauma se encuentra agrupado en países de mediano y bajo ingreso. Sin lugar a duda, las estadísticas pueden variar de acuerdo al tipo de país, población por su edad y estrato económico hospitalario y de acuerdo a la epidemiologia regional, especialmente en países con conflictos armados activos, pero, es claro que las lesiones craneoencefálicas representan un problema de costo económico de dimensiones desproporcionadas que resulta en un efecto devastador para las familias y los individuos lesionados, ya que la discapacidad representa una pérdida de productividad y de ingreso económico.
Proyectos como las guías para el manejo del trauma craneoencefálico severo, organizado interinstitucionalmente en el año de 1995 en Norteamérica y posteriormente por su contraparte en Europa, fueron un elemento fundamental para tratan de establecer sólidas recomendaciones y nivel de evidencia científica sobre el manejo de los pacientes con este tipo de lesiones, pero al iniciar los procesos de evaluación demostraron que puede existir bastante variabilidad respecto al uso y disponibilidad de recursos en diferentes países y en diferentes regiones del globo (4) (5).
Basados en este modelo y luego de realizar diferentes estudios epidemiológicos en trauma y sistemas de trauma a nivel mundial, la Organización Mundial de la salud (OMS) en conjunto con la Asociación Internacional para Cirugía de Trauma y Cuidado Critico Quirúrgico (IATSIC) y la Sociedad Internacional de Cirugía, realizo reuniones internacionales de evaluación de los diferentes modelos de atención de trauma en países de gran diferencia socioeconómica en áreas de Asia, Centroamérica, África y USA.
Estos modelos comparativos con sus respectivos grupos de investigación lograron determinar por ejemplo que un paciente victima de un trauma, con lesiones críticas pero potencialmente salvables tiene hasta 6 veces más probabilidades de morir en un modelo de atención de un país de bajo ingreso económico (6). Estos casos puntuales de diferencias en la mortalidad (país de alto ingreso con mortalidades del 6% vs mortalidades de 36% para el mismo grupo de pacientes en el país de bajo ingreso) llevo al desarrollo de recomendaciones para la elaboración de guías de manejo adecuadas para los diferentes modelos de atención basados en disponibilidades locales de recursos. Basados en opiniones de expertos internacionales, consensos, y evidencia científica, nació en el año 2002 el proyecto de las guías para el cuidado esencial del trauma, que fueron desarrolladas con el animo de ser aplicadas inclusive en países de medio y bajo nivel económico y con diferentes niveles hospitalarios de atención basados en su propia complejidad médica y recursos, teniendo en cuenta niveles de primera respuesta con personal no medico, médicos generales, hasta médicos especialistas.
Para fines de aplicación de estas guías, los sitios de atención médica se clasificaron en Hospital Básico o Rural, Hospital Regional General, Hospital de Especialidades y el Hospital Terciario o de Alta Especialidad. Para cada uno de ellos se definieron algunos recursos que de acuerdo al nivel de atención, se catalogaron como Esenciales, Deseables, Posiblemente Requeridos o Irrelevantes. De esta forma, se elaboraron tablas de recomendaciones que incluyen perfiles de entrenamiento, mejoría de rendimiento, organización de sistemas de trauma y planes de organización hospitalaria que deben influir de manera positiva en los modelos de atención de trauma de manera local, regional y nacional.
De esta manera, por ejemplo, muchos de los países latinoamericanos, no sobrepasan los US$ 736 Dólares, clasificándose dentro de los de bajo y bajo mediano ingreso, en donde la disponibilidad del presupuesto asignado a salud es mínimo y por ende la disponibilidad de recursos especialmente en áreas remotas o rurales no permitiría brindar un adecuado cuidado de patologías tan complejas como el neurotrauma.
La esencia del proyecto de las recomendaciones se basa en filosofías claras de políticas de salud aplicables a nivel mundial independientes de las características del nivel de ingreso y de la complejidad del sistema, por tanto la mejor alternativa es la búsqueda de intervenciones sencillas, con el menor tipo de tecnología disponible, pero que hagan una gran diferencia a través de la mejoría en la organización e implementación de los manejos.
Las 3 principales categorías para intervención son:
Existen tres principios básicos denominados los “requerimientos del paciente de trauma” que denominaríamos algo muy cerca a los derechos mínimos que tiene un paciente que es atendido por patología de trauma. Estos principios son:
Los procesos por los cuales se lleve al cumplimiento de estos “derechos” pueden variar de país en país, pero no pueden estar sujetos simplemente al nivel de ingreso de cada uno de ellos.
La matriz de elaboración del proyecto, se baso en 4 grandes grupos de centros asistenciales presentes en todos los países (tabla 2).
Esta misma matriz, determino 4 tipos de recursos que deben o no estar disponibles en cada uno de los diferentes centros de acuerdo a su nivel de complejidad independiente del nivel de recursos de cada gobierno (tabla 3).
A continuación mostramos las tablas de recomendaciones específicas para lesiones espinales y craneales a nivel de cada uno de los niveles de los centros de atención (tablas 4 y 5).
Con respecto al cuadro anterior, es importante conocer, que en algunos países, no existe disponibilidad de Neurocirujano en centros de cuidado terciario especialmente de áreas remotas y por tanto algunos procesos de entrenamiento han buscado involucrar personal de cirugía general en la realización de procedimientos de trepanación de urgencia. Se encuentran en este momento estudios en Europa y Australia en curso respecto a este punto específico donde se ha evidenciado algún aumento de complicaciones en procedimientos realizados por personal no entrenado.
Respecto a las lesiones espinales, las recomendaciones son:
Se espera que este nuevo enfoque permita rediseñar procesos a nivel administrativo para mejorar la atención en trauma en todos los países de Latinoamérica e igualmente sea una base para realizar estudios de evaluación de la calidad en la prestación de servicios en todos los niveles de atención en trauma.
