La cirugía global describe un campo de rápido desarrollo que busca mejorar el tratamiento quirúrgico a nivel internacional, específicamente en aquellos tratamientos especializados y que son inexistentes, por considerarlos complejos y costosos. Las quemaduras constituyen un trauma severo y genera 300.000 muertes anuales y el 90% se producen en países de ingresos medios y bajos. En las Américas la ausencia de centros especializados para quemados influye en la morbilidad y mortalidad. Las quemaduras son un problema de salud pública ya que produce discapacidad y muerte. El Hospital Shriners Children Texas es un modelo único de cirugía global para las Américas y brinda atención especializada con una baja mortalidad a los niños quemados. RCM. 2022. 61; 153 (1): 9-14.
Palabras clave: Quemaduras, Cirugía Global, Cirugia Reconstructiva.
Global surgery describes a fast development area searching to improve the surgical treatment across international level, specifically in those specialized treatments and there are non-existent for being considered complex and expensive. The burns constitute a severe trauma and generate 300.000 deaths annually and the 90% are produce in low and middle income-countries (PIBM). In the Americas the absence of specialized centers for burn people influences the incidence of morbidity and mortality. Burns are a public health problem due to disability and death. The Shriners Children Texas Hospital is a unique model of global surgery for the Americas and gives specialized attention with a very low mortality rate in burned children. RCM. 2022. 61; 153 (1): 9-14.
Key words: Burns, Global Surgery, Reconstructive Surgery.
El término “Cirugía Global” describe un campo multidisciplinario de desarrollo rápido que busca proveer tratamiento quirúrgico de calidad y equitativo a los sistemas de salud internacionales (1). La mayoría de la población mundial no tiene acceso al tratamiento quirúrgico especializado por ser considerado complejo y costoso, como es el caso de las quemaduras.
Las quemaduras constituyen el trauma más severo al que puede ser sometido el ser humano. Cada año se producen en el mundo 11 millones de personas con quemaduras lo suficientemente importante para requerir atención médica (1-3). De las 300.000 muertes anuales por quemaduras, el 90 % ocurre en países con ingresos bajos y medios (PIBM) (1-3). Las quemaduras son un problema de salud pública en los PIBM debido a la alta incidencia de discapacidad y muerte. En las Américas la ausencia de centros especializados de quemaduras influye en su morbilidad y mortalidad (4).
La prevención es el tratamiento más eficaz y menos costoso (5). En los Estados Unidos de América se registraron 2 millones de quemados en 1990 y gracias a los resultados de la prevención, ha disminuido a 400.000 casos anuales (4). La Organización mundial de la salud propicia las políticas de prevención de quemaduras en los PIBM al observar su éxito en los países de alto ingreso (4,5).
El paciente quemado amerita centros especializados para tratamiento quirúrgico en la fase aguda y la fase reconstructiva para tratar sus secuelas. La cirugía reconstructiva está dirigida a restaurar la función en las áreas afectadas, disminuir las contracturas y la cicatrización hipertrófica (6).
El Hospital Shriners es un centro especializado para la atención del paciente quemado. Es uno de los 22 hospitales Shriners existentes que atienden pacientes con quemaduras, problemas traumatológicos y con malformaciones congénitas. Describiremos un sin número de actividades las cuales conforman un ejemplo único de cirugía global para las Américas.
En el 1962, Shriners of North América (SNA) destina 10 millones de dólares para establecer tres hospitales especializados para la atención y rehabilitación del niño quemado (4). El Hospital Shriners de Quemados (Shriners Hospital for Crippled Children, Galveston Burns Institute) comienza sus actividades en un ala con 7 camas en el Hospital John Sealy de la Universidad de Texas Medical Branch (UTMB). En 1966 se finaliza su construcción y entra en funcionamiento. Veinte años más tarde SNA estudia la posibilidad de crear un nuevo y moderno Hospital, el cual se concluye en 1992.
Este hospital de 8 pisos, cuenta con 30 camas, de las cuales 15 pertenecen a la Unidad de Cuidados Intensivos de Quemados. Incluyéndose además todos los servicios necesarios para el tratamiento del niño quemado, como: rehabilitación, nutrición, psicología e investigación (Figura 1). Cuenta con 3 quirófanos y una sala de procedimientos recién inaugurada, donde se realizan más de 2000 cirugías anuales.
El Hospital Shriners Children Texas siempre está dispuesto ayudar en casos de emergencia. Envía su personal médico, quirúrgico y paramédico a colaborar con los médicos en el país del desastre. Su función específica es ayudar en la atención del niño quemado y coordinar en caso que sea necesario el traslado de niños con quemaduras extensas y profundas, que por lo general son los más graves.
Recientemente, se ha colaborado y recibido pacientes de cuatro eventos importantes en las Américas. De la explosión de un lugar de almacenaje de fuegos artificiales en Ciudad de México en diciembre de 2016 donde hubo más de 30 muertes. El Incendio en un albergue de niñas en Guatemala donde fallecieron 41 personas. La erupción del volcán de fuego en Guatemala el 3 de junio de 2018 con más de 300 muertes. Así como de la explosión del ducto de gasolina en Hidalgo, México donde se registraron 128 muertes. Se ha colaborado con el envío de piel de cadáver para la cobertura de pacientes quemados en Colombia y Perú.
El traslado de los pacientes en las emergencia y catástrofes es coordinado por aeronaves pertenecientes a diferentes componentes de las fuerzas armadas. Estos aviones poseen terapias intensivas para un traslado adecuado de los pacientes quemados graves.
El traslado es también realizado por compañías y aviones de gobiernos extranjeros que son financiados por las Secretarias del Estado de (México) o a través de la Fundación Michou y Mau (4), encargada de logística, coordinación y el traslado de las pequeñas víctimas.
En el año 1947, se produjo el peor desastre industrial de Estados Unidos de América, cuando un barco cargado con nitrato de amonio explotó en el puerto de Texas City, ciudad cercana a Galveston. La explosión causó 600 muertos y miles de heridos con quemaduras. El General y Doctor en Medicina Truman Blocker organizó y desarrollo el departamento de Cirugía de Universidad de Texas Medical Branch (UTMB) creando además la Unidad de Quemados que hoy lleva su nombre. Persuadió a SNA para la creación de Shriners Hospital for Burns en Galveston para la atención de niños quemados (Fig. 2).
El Hospital Shriners en un centro de referencia mundial. Recibe pacientes de otros estados de la Unión Americana, de múltiples países de las Américas, Asia, África, Europa y Medio Oriente. Recientemente, hemos recibido niños quemados venezolanos que han emigrado a otros países de la región y que han sufrido quemaduras.
La mortalidad en nuestro centro es una de las más bajas de todas las unidades de quemados, de igual forma como en la Unidad de Quemados de Adultos “Truman Blocker” de UTMB (7) (Figura 3).
El Hospital Shriners Children Texas ha estado presente en múltiples actividades relacionadas a quemaduras en nuestro país. El Dr. David Herndon su anterior Jefe del Staff, fue invitado de honor a la inauguración de la Unidad de Quemados del Hospital Coromoto en el año 1987 en Maracaibo. Además, el Dr. Herndon nos acompañó en el IV Congreso Venezolano de Quemaduras realizado en Barinas en 1995 y en el III Congreso Ibero latinoamericano de Quemaduras y VI Congreso Venezolano de Quemaduras en Puerto La Cruz. Su libro Total Burn Care en su octava edición es un libro de texto sobre quemaduras, muy útil en todo el mundo (8) (Figura 4).
El postgrado de quemaduras de UTMB incluye a las dos unidades de quemados donde se entrenan los fellows y residentes. Un número importante de cirujanos plásticos venezolanos han hecho su postgrado clínico (Acute Clinical Burn Fellowship) en cirugía de quemados de la fase aguda y también en el postgrado clínico (Burn Reconstruction Fellowship) de cirugía reconstructiva de quemados.
En las primeras 24 horas el quemado debe ser hidratado y estabilizado. Una vez estable, las quemaduras de tercer grado son escindidas de forma precoz y las áreas cruentas son cubiertas con materiales sintéticos o biológicos (homoinjertos-piel de cadáver) y en caso de no ser extensas se usa su propia piel. Las cirugías se planifican cada 3 a 4 días para escindir totalmente hasta cubrirlo totalmente con su propia piel. Un equipo multidisciplinario (Nutricionistas, Fisioterapeutas, Psicólogos, etc..) colaboran para lograr el egreso de la unidad de cuidados intensivos. Es necesario un tiempo de hospitalización para rehabilitarlo hasta su egreso definitivo y traslado a su país de origen. Una vez en su país, es controlado clínicamente mediante telemedicina y a través de las misiones clínicas y quirúrgicas que se realizan a México y Panamá.
Durante la fase aguda se realizan liberaciones en áreas críticas como: cuello y axila para mejorar su función (9-11). Liberamos e injertamos las contracturas en los parpados para corregir el ectropión y prevenir el daño corneal (Figura 5). La apertura bucal es fundamental para continuar los actos anestésicos y comer. Una serie de colgajos son realizados en las comisuras bucales para ampliar su apertura. Además, cualquier contractura del miembro superior, mano o miembro inferior que impida las actividades de vida diaria (AVD) son tratadas con liberación e injerto (9-11).
Cuando la cicatriz post quemadura es estable entre los 6 a 12 meses de su egreso, el paciente regresa para comenzar el tratamiento reconstructivo. El Laser de CO2 es utilizado para disminuir la cicatriz hipertrófica y disminuir le contractura de la cicatriz (12). Cada paciente es evaluado y se desarrolla un plan de tratamiento de varios años para mejorar las cicatrices y eliminar las contracturas. El objetivo final es mejorar su función y realizar cirugías dos veces por año hasta cumplir los 18 años.
El hospital desplaza personal médico y paramédico a misiones de alcance externo (Outreach Clinics). Las clínicas de Outreach están situadas en México (San Luis Potosí, Chihuahua, Toluca y Veracruz) y Panamá (Ciudad de Panamá). En ellas se evalúan 100 a 150 pacientes quemados. Siempre en conjunto con médicos mexicanos y panameños, para dar seguimiento a los post operados y evaluar nuevos casos. Se planifican casos quirúrgicos de moderada y fácil resolución para ser operados en conjunto con nuestros colegas cirujanos plásticos durante la visita.
En Panamá hemos dado cursos de atención inicial del quemado en dos oportunidades al cuerpo de bomberos y a médicos y que son de suma importancia en el traslado y atención inicial del paciente quemado (Figura 6).
El hospital posee instalaciones para Telehealth (Telemedicina o Tele-Salud) en el piso de la consulta externa. La organización SNA contribuye con los equipos de telemedicina en algunos países de manera de facilitar el seguimiento y evolución de los pacientes (Figura 7).
Se siguen los lineamientos establecidos legalmente para la realización de telemedicina en los Estados Unidos de América y los lineamientos de los países donde se realiza.
Un grupo importante de médicos y personal paramédico visitan y hacen pasantías en la institución. Ellos deben cumplir con los requisitos exigidos para su visita. Convenios con universidades de México permiten a sus residentes de Cirugía Plástica rotar durante 1 mes y al finalizar su pasantía son evaluados por los adjuntos del hospital.
Las actividades actualmente han alcanzado su nivel pre-COVID. En estos últimos meses se ha remodelado nuestro hospital y se ha fusionado con el Hospital Shriners de Houston. Nuevas áreas de preoperatorio y de recuperación postquirúrgica han sido inauguradas, además de la remodelación de nuestros tres quirófanos y un cuarto salón para procedimiento quirúrgicos donde se realizan las cirugías con Laser.