Los tumores phyllodes representan 0,5-2% de los tumores de mama y el 2% de las neoplasias fibroepiteliales, el componente estromal se presenta como una proliferación del mismo dentro del tejido mamario intracanalicular con un componente epitelial, que puede presentar en algunos casos cambios de hiperplasia ductal, cambios apocrinos e inclusive metaplasia escamosa, en muy raras ocasiones se pueden observar cambios con hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ y carcinoma invasor. Es por esto que presentamos un caso de tumor phyllodes bordeline de la mama asociado a un componente de carcinoma ductal in situ en una mujer de 61 años, la cual presentaba una lesión voluminosa de la mama izquierda con áreas ulceradas en piel, de crecimiento progresivo. La biopsia con aguja gruesa de la lesión palpable reportó tumor phyllodes benigno. Por lo extensa de la lesión y la histología se realizó la mastectomía total simple demostrando en biopsia de espécimen quirúrgico tumor phyllodes bordeline más carcinoma ductal in situ. RCM. 2022. 61; 153(1): 15-21.
Palabras clave: Phyllodes - Carcinoma ductal in situ.
The Phyllodes tumors represent 0.5-2% of the breast tumors and 2% of fibroepithelial neoplasm, the stromal component looks like a proliferation of itself inside the intracanalicular mammary tissue with an epithelial component, which can present in some cases changes of ductal hyperplasia, apocrine changes and even squamous metaplasia, in very rare cases changes can be observed with atypical ductal hyperplasia, carcinoma in situ and invasive carcinoma. This is why we present a case of breat phyllodes borderline tumor associated to a component of ductal carcinoma in situ in a 61-year-old woman, who presented a voluminous injury of the left breast with ulcerated areas over the skin with progressive growth. The thick needle biopsy of the touchable injury reported benign phyllodes tumor. Due to the injury extensive and the histology, a simple total mastectomy was performed, demonstrating the phyllodes bordeline tumor plus ductal carcinoma in situ in surgical specimen biopsy. RCM. 2022. 61; 153(1): 15-21.
Key words: Phyllodes - Carcinoma - DIN.
Email: Rafael Delgado Morales, [email protected].
El tumor phyllodes fue descrito por primera vez como cistosarcoma Phyllodes en el año de 1838 por Johannes Muller, este tumor tiene apariencia de carne de pescado con patrón foliáceo (1,2). Macroscópicamente son neoplasias que pueden variar entre 1 – 20 cm y se observan como lesiones bien definidas no encapsuladas de aspecto multinodular o como una sola masa, generalmente son voluminosos de consistencia firme y pueden alternarse con áreas reblandecidas o material mucoide con focos de hemorragia (3,4).
En el aspecto microscópico los tumores phyllodes se presenta como una lesión fibroepitelial que según muchos autores se originan del estroma periductal más que del interlobular, caracterizándose por un patrón de crecimiento intracanalicular con proyecciones en forma de hoja, con un aspecto histológico heterogéneo donde predomina la expansión y el aumento de la celularidad del componente estromal cerca del componente epitelial, este último componente puede presentar cambios de hiperplasia ductal, cambios apocrinos e inclusive metaplasia escamosa, y en muy raras ocasiones se pueden presentar cambios hacia la malignidad con hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ y hasta carcinoma invasor (1).
La clasificación actual de la OMS del año 2012, para tumores phyllodes los clasifica en: benignos, limítrofes (bordeline) y malignos, según los siguientes parámetros histológicos: 1.-Sobrecrecimiento estromal: definida como la ausencia de elementos epiteliales en al menos 1 campo microscópico de bajo aumento y estando más marcada en los phyllodes malignos, 2.-Indice mitótico: presentándose <5 mitosis por campo en los tumores benignos, de 5-9 mitosis en los tumores bordeline y > 10 mitosis en los malignos, 3.-Las atipias y la celularidad en las células estromales son 2 elementos más subjetivos de evaluar y pueden estar presentes de forma leve, moderada o marcada según los tipos de tumor phyllodes y el último, 4.- Los márgenes del tumor pudiendo describirse de aspecto circunscrito en las lesiones benignas o infiltrante en las lesiones malignas (1,4,5).
Los tumores phyllodes son neoplasias poco frecuentes y representan menos del 1 % de la totalidad de los tumores de la mama y aproximadamente 2 % de los tumores fibroepiteliales. Son lesiones que no tienen una predisposición de raza, y es muy raro observarlo en hombres por ausencia de estroma perilobulillar, en promedio se observan en mujeres con edades superiores a los 40 años, con una media de aparición de 15 años más tarde en comparación a la edad de aparición de los fibroadenomas, aunque debe considerarse que pueden presentarse en cualquier edad (5).
Estos tumores suelen presentarse como una lesión de crecimiento rápido y son lesiones unilaterales de consistencia dura, alternando con áreas renitentes no fijas a estructuras profundas sin comprometer piel, aunque en muchas oportunidades la piel suprayacente puede adelgazarse y hasta necrosarse causando ulceraciones, siendo característica la presencia de red venosa colateral por ectasia de las venas de la piel cercanas al tumor. Ante la presencia de una lesión de este tipo se impone el estudio por imágenes como el ultrasonido, mamografía o resonancia magnética y posterior estudio histológico. En las mujeres jóvenes, menores de 35 años, la ecografía mamaria suele ser la primera herramienta diagnóstica, confirmándose un nódulo sólido, a veces polilobulado con áreas heterogéneas en su interior. En la mamografía, los tumores phyllodes se muestran como radiodensidad bien delimitada, a veces polilobulada, generalmente de gran tamaño, no espiculadas y sin calcificaciones en su interior.
La cirugía es la base del tratamiento del tumor phyllodes de mama, consistiendo en mastectomía parcial o total dependiendo del tamaño de tumor y la relación mama-tumor. Haagensen propuso que independientemente de la histología, la extirpación del tejido sano con margen de 1 cm es un tratamiento adecuado (6). La disección axilar no esta contemplada ni en los casos malignos ya que la diseminación es básicamente hematógena, aunque se pueden palpar ganglios axilares hasta en un 20 %, pero la presencia de enfermedad metastásica en ellos es menor de 1 % (7). En los casos de los tumores phyllodes malignos, la quimioterapia no suele tener resultados muy eficaces y la radioterapia tiene resultados controversiales, recomendándose en algunos centros.
Se trata de paciente femenina de 61 años de edad, sin antecedentes médicos o quirúrgicos de importancia, con V Gestas y V paras y menopausia a los 50 años, que consulta con clínica de 3 meses de evolución de tumor en mama izquierda de crecimiento progresivo, que crece rápidamente hasta ulcerarse la lesión de localización periareolar hacia cuadrantes ínfero-externos (Figura 1).
El ultrasonido mamario reporta, en mama izquierda, tumor mayor de 14 cm, de comportamiento heterogéneo con áreas líquidas y engrosamiento de la piel con pérdida de continuidad de la misma a nivel de cuadrante inferior externo. La mamografía bilateral, reporta mamas asimétricas con importante aumento de las dimensiones y densidad en mama izquierda que compromete sus cuatro cuadrantes, no se observaron calcificaciones (Figura 2 y Figura 3).
Se realizó biopsia con aguja gruesa que reportó tumor phyllodes benigno y se planifica, en vista a lo extenso de la lesión, para una mastectomía total simple. La biopsia definitiva describe Tumor Phyllodes de grado intermedio de malignidad (borderline) con un tamaño tumoral de 19 x 11 x 3,5 cm, márgenes > 4 cm en el espécimen quirúrgico, hiperplasia marcada con atipias focales en el componente epitelial y focos de carcinoma ductal in situ de bajo grado, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos resecados (Figura 4A). Se realizó inmunohistoquímica del componente in situ reportando: receptores de estrógeno positivo, receptores progesterona positivo, HER2Neu negativo y Ki67 12% (Figura 4B). A la paciente se le indico tamoxifeno a dosis de 25 mg al día por 5 años, y se encuentra para libre de enfermedad locoregional luego de 70 meses del procedimiento incial.
El tumor phyllodes representa el 0,5-2% de los tumores mamarios y el 2% de los tumores fibroepiteliales. Presenta un crecimiento súbito hasta en un 30% de los casos. Tiene tendencia a la recaída local y en algunos casos desarrollar enfermedad metastásica cuando es clasificado como malignos.
El tumor phyllodes muestra una variación significativa en el tamaño del tumor, tumores más grandes tienen mayor probabilidad de ser malignos, pero la evaluación del comportamiento biológico se basa en las características histológicas incluyendo celularidad estromal, atipias, mitosis, infiltración, sobrecrecimiento del estroma y la presencia o ausencia de necrosis. En nuestro caso a pesar de lo voluminoso de la lesión y la rapidez del crecimiento, estos factores lo determinaron como un tumor phyllodes de grado intermedio.
La aparición de un componente de carcinoma ductal in situ dentro de un tumor phyllodes es un fenómeno poco frecuente y no se conoce con exactitud su incidencia, cuando aparece deben tratarse ambas entidades con los criterios oncológicos independientes para cada patología, en nuestro caso consideramos que el componente de tumor phyllodes se trató con la mastectomía total simple con bordes de resección libres de neoplasias y margen mayor de 2 cm, con el componente de carcinoma in situ adicional a la cirugía, se realizó inmunohistoquímica, observando que la lesión tiene receptores de estrógeno y progesterona positivos, indicando hormonoterapia. Actualmente la paciente tiene 6 meses libres de recurrencia.
Se han reportado hasta la fecha 37 casos de tumores phyllodes asociados a un componente de carcinoma, el promedio de edad y tamaño de estos casos fue de 50 años y 7 cm, respectivamente, en nuestro caso la edad de la paciente fue de 61 años y un tamaño de la lesión de 19 cm, marcadamente mayor al promedio de las series reportadas. En 32 de los casos (86 %) existía un componente de carcinoma in situ, similar a la descripción histopatológica del caso reportado. El tratamiento de nuestra paciente fue la mastectomía total simple, concordando con el descrito principalmente en las diferentes series. La adyuvancia no fue descrita de forma constante, sin embargo la más comúnmente realizada fue la radioterapia y hormonoterapia, en nuestro caso se indicó hormonoterapia luego de analizar la presencia de receptores hormonales en la inmunohistoquímica (Tabla 1).
Podemos concluir que, aunque la asociación de tumor phyllodes y carcinoma in situ es una asociación poco frecuente, debe tenerse siempre en cuenta en los reportes histopatológicos, ya que la conducta terapéutica y el pronóstico de este tipo de paciente varía, obligándonos a desarrollar nuevas estrategias de control oncológico.